梁思泉医生的科普号

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均发病年龄为60岁左右，40岁以下起病的青年帕金森病较少见。我国65岁以上人群PD的患病率大约是1.7%。大部分帕金森病患者为散发病例，仅有不到10%的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺（dopamine, DA）能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚，遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与PD多巴胺能神经元的变性死亡过程。许多帕金森患者经药物治疗3~5年后会出现药效下降现象或药物引起的副反应，药物治疗无法有效缓解症状，这时可考虑脑深部电刺激术(DBS)治疗。DBS通过植入大脑中的细微电极发射电脉冲刺激脑内核团，可有效控制肢体抖动、僵直、行动迟缓等症状，改善中晚期患者的生活质量。 帕金森的手术治疗方法日臻成熟，手术的麻醉方式各个中心不尽相同。目前国内国际采用的麻醉方法主要有两种1.全麻，手术全程均采用全麻方式，优点：患者耐受性好，痛苦少。缺点：无法进行术中测试，部分影响术中的微电极记录，增加的麻醉风险。2.局麻+全麻，植入颅内电极过程采用局麻，植入刺激器（电池）过程采用全麻。优点：便于进行术中测试，微电极信号良好，有助于进一步优化手术靶点位置，缺点：局麻阶段增加患者的手术应激及不良感觉。我中心参考美国Ronald Reagan医院DBS手术的麻醉方法，结合自身特点，改良了目前的麻醉流程。首先在植入颅内电极阶段采用在麻醉深度（BIS）监测下的局麻加基础麻醉，既保证了手术的安全性又最大限度的减轻病人的手术痛苦，当需要进行微电极记录乃至其后的术中测试时，停用基础麻醉药（短效），病人能很快清醒过来，配合手术。测试完毕，继续使用基础麻醉药物完成缝合后，改用全麻植入刺激器。整个过程患者基本没有痛苦，并且能很好的配合手术。目前，已应用数十例病人，取得了很好的手术效果，患者也有很好的手术体验。 （DBS术中的梁思泉主任） （DBS术中的患者）

早在上世纪三、四十年代神经外科医生就通过外科方法治疗帕金森病，但这些方法是用病人的肢体瘫痪换来震颤控制。在发现帕金森病发病机制后，立体定向苍白球毁损术及丘脑腹外侧核毁损术开始用来治疗帕金森病。然而在左旋多巴应用于临床治疗帕金森病并取得明显效果后，外科手术便很少被采用。直到70年代后期发现多巴胺治疗有明显时效性，即随着病程延长，疗效越来越低，并且存在严重副作用，如异动症，“开-关现象”，“剂末现象”，恶心呕吐，幻觉，神经毒性等，手术治疗开始“复兴”。从上个世纪90年代初期开始，一种被称作“脑起搏器”的脑深部电刺激手术开始用于帕金森病治疗，各国医学专家公认它是继左旋多巴类药物发现近30年来帕金森病治疗的又一个里程碑。天津市环湖医院神经外科梁思泉目前帕金森病的外科手术主要分为三大类：第一类是以苍白球切开为代表的神经核团的毁损术,毁损术效果已被公认，但毁损术是一种破坏性手术，部分病人远期效果不尽人意，并且约4％病人出现脑出血、靶点偏差等并发症，严重者出现偏瘫、昏迷，甚至危及生命。毁损术一般只能进行一侧，也就是控制一侧肢体症状。但是临床上90％的帕金森病病人存在双侧肢体症状和头面部症状。对这些病人只有进行双侧手术才能达到理想治疗效果。毁损术不易双侧大脑同时手术，术后大多数病人出现讲话声音降低、吞咽缓慢、流口水、乏力等症状，目前国外已很少施行这种手术，已经逐步淘汰；第二类是脑深部电刺激术（DBS），俗称“脑起搏器”，脑起搏器治疗是把刺激电极植入大脑特定部位，通过慢性电刺激来达到治疗效果，是一种可逆性的神经调节治疗，不破坏脑组织，不影响今后其他新的方法治疗，因而更体现当今微创外科治疗原则。脑起搏器治疗效果完全与毁损术相媲美，还能保护脑黑质组织，起到对因治疗作用，延缓帕金森病本身病情进展。刺激参数可通过体外电脑程控，随时调节触点、强度和频率，具有疗效更好，更持久等优点。对双侧症状的帕金森病病人可同时双侧植入刺激电极，一次手术解决所有症状。治疗手术较为安全，并发症和副作用一般都是可逆的，手术死亡率在千分之一以下。目前脑起搏器治疗已逐步替代毁损术，是目前最理想的外科治疗方法；第三类手术是多巴胺能神经细胞移植术和基因治疗，移植物来源于胚胎的神经干细胞、基因修饰细胞等等,但这种方式属于动物实验阶段，在临床上的还没有大规模的应用。

“手抖”这个现象，几乎我们每个人都曾经历过。然而“手抖”就是帕金森病么？答案是否定的。帕金森病患者的“手抖”，是以休息状态为主(如手部自然下垂会产生明显类似数钞票似的颤抖，而且常常一侧的肢体(手或脚)先发病，再蔓延到另一侧肢体(手或脚)。除此之外还有抑郁、焦虑、认知障碍、精神病性症状、睡眠障碍、感觉异常及尿便障碍等多种非运动症状。“手抖”临床上，我们将它分为三大类，简述如下：一、休息状态型颤抖，如：帕金森病或其他类似帕金森病症候群等脑部退化性疾病，威尔逊氏病，中脑病灶等。二、运动型颤抖症，如：小脑或部分脑干病变引起，常常会同时合并协调运动障碍现象。三、姿态型颤抖，如：生理性颤抖症(如紧张、焦虑、发烧、饥饿、低血糖、甲状腺机能亢进、茶叶、咖啡、或是很多药物的使用、戒酒等均会加重此现象)，特发性震颤或其他中枢神经病变引起的姿态性颤抖症。

帕金森病是我国一直常见的神经系统疾病，一旦患上对我们的生活工作都造成了很坏的影响，所以如何预防帕金森这种看起来似乎防护不了的病呢？1.重视老年病的防治 (高血压、高血脂、高血糖、脑动脉硬化等)中老年人应积极开展有益于健康的体育、娱乐活动，每天至少锻炼1小时，尤以游泳、太极拳和瑜伽等全身性运动为佳，增强体质，延缓衰老，对预防帕金森病均能起到积极作用。2.注意生活环境的优化 远离杀虫剂、除草剂，远离装修污染，避免或减少接触对神经系统有毒的物质，如一氧化碳、锰、汞、 敌 敌畏等。3.注意饮食卫生和饮食健康 根据年龄、活动量给予足够的总热量，膳食中注意满足糖、蛋白质的供应，限制动物脂肪的摄入；适量进食海鲜类，因为海鲜类食品含有优质蛋白质和不饱和脂肪酸，有利于防治动脉粥样硬化；多吃新鲜蔬菜、水果，提供多种维生素不仅抗氧化，还保护神经细胞，提供丰富的膳食纤维，促进肠蠕动，防治大便秘结。4.注意用药 避免或减少使用奋乃静、利血平、氯丙嗪、氟哌啶醇等可能诱发帕金森症状的药物。尽量避免使用哌替啶(杜冷丁)类药物，严厉抵制贩毒、吸毒。

运动变慢是帕金森病的典型症状，很多帕友首次就诊就是因为发现自己活动变慢、变笨了，比如：包饺子不如以前快了，拿筷子不如以前灵活了，洗衣服变慢了等等。 为什么会出现这些情况呢？ 我们正常的运动是由基底节、大脑皮层、小脑共同调节完成的，一旦任何一个环节出问题，我们的运动就会出现异常。帕金森病患者运动迟缓的根本原因是多巴胺的减少，发病机制涉及到基底节模型，经典的基底节模型包括：直接通路，间接通路，超直接通路，各通路之间通过很多核团连接。一旦由于多巴胺的减少导致通路出问题，就会产生帕金森症状。打个比方：各个通路就像高速公路，连接的核团就像高速上的服务区，多巴胺就像服务区加油站里的油，如果加油站里有油可能所有车辆都能有条不紊的运行，但是如果加油站里油少了或是没油了，就会影响整个交通的顺利运行。除了经典的基底节模型外，近期研究证实运动迟缓还和基底节核团的异常放电、震荡和可塑性变化相关。 除了基底节外，大脑皮质也参与了运动的调节，近年来的电生理技术和神经成像技术已经发现帕金森病患者大脑皮层的M1区存在异常，这种异常和运动迟缓相关。同样，小脑与基底节、大脑均有联系，它通过这种网络连接参与帕金森患者的运动调节。帕金森病中常见的写字过小，就与小脑的功能异常有关。另外，帕金森病患者在感觉处理方面也存在异常，比如：不能感知关节的摆放位置，不能正确感知物体形状，走夜路时脚底不稳，怕摔跤。同样有研究证实：皮质-皮层下网络中感觉信息整合的缺陷是运动迟缓病理生理学的另一个重要组成部分。也就是说：感觉整合出问题也会导致运动迟缓。 综上可知：帕金森病人活动慢和基底节、大脑、小脑、感觉系统均相关。那么，知道了原因，该如何去治疗呢？ 上面提到：帕金森病运动迟缓的根本原因是多巴胺的减少，所以最有效的办法就是补充多巴胺，像美多芭、息宁、普拉克索等药物都是直接或间接的补充多巴胺。随着病情进展，药物不能很好改善症状时，可以选择DBS手术。然而，为了更好的改善症状，仅药物和手术是不够的。最近的一项研究表明，帕金森病运动迟缓可能是由于低多巴胺能水平和功能失调的皮质纹状体可塑性同时作用的结果。药物和手术能改善的是低多巴胺能水平，但是不能改善皮质纹状体可塑性。能改善皮质纹状体的可塑性最重要方法就是康复锻炼。因此，要想更好的改善运动迟缓，需要药物、手术、康复锻炼合理结合。需要注意的是，有研究结果显示：服用左旋多巴后进行康复训练能改善运动迟缓。相反，未服药患者的训练对运动迟缓有不利影响，可能是由于皮质纹状体可塑性诱导功能障碍所致。因此，各位帕友最好是在药物开期做康复训练，关期只做一些牵伸运动即可。此外，感觉系统的损害也参与了运动迟缓的发生，但是没有针对性的药物，也只能通过接触不同材质的接触面、髋、膝、踝策略等康复训练方法改善。 综上：帕金森病主要症状是运动迟缓，根据发病机理采取合理治疗方案，具体包括：药物、手术、康复锻炼等。几种治疗并不孤立，而是相辅相成，只有将几种方案合理结合，取长补短，才能最大程度提高生活质量。 本文作者 天津市环湖医院帕金森协作组 神经康复科 刘培培

震颤是帕金森病的一种常见症状，也是大多数老百姓对帕金森病的主要印象。帕金森最典型的震颤是指静止性震颤，主要是患者手自然下垂或者放在桌子上或膝盖上时，出现的频率在4-6Hz的震颤。此时病人的手就像在搓东西一样，因此被有些人又称为“搓丸样震颤”。除了手部，震颤还可以发生在肢体的腿部或者头部。此外，帕金森病患者的震颤常常从一侧上肢开始发病，逐渐波及同侧下肢，再慢慢发展到对侧的上肢及下肢，常成“N”字型进展。情绪激动时加重，睡眠时停止。帕金森病患者的静止性震颤导致帕金森病震颤的原因有很多，主要包括神经递质系统中乙酰胆碱系统和多巴胺系统的失衡，神经环路系统中基底神经节和小脑-丘脑-皮质环路功能受损等等。而对于震颤的治疗也主要针对以上原因。药物上主要是通过抑制乙酰胆碱系统的活性（如安坦等药物），以及补充多巴胺的活性（如美多巴、森福罗等药物），恢复系统平衡，达到使震颤减轻的效果。此外，还有一些特殊药物（如阿尔马尔）对震颤具有一定的治疗效果。总体来说，药物对震颤的治疗效果并不十分理想。震颤的药物治疗目前手术治疗震颤主要方式是脑深部电刺激器置入术（DBS）。它通过发放电脉冲持续刺激大脑中与震颤有关的相应核团，调节核团的活性，从而修复神经环路的功能，达到抑制震颤的目的。DBS对震颤有明确的治疗效果，尤其是对于那些药物治疗效果不佳的震颤症状严重的帕金森患者，DBS是一种优先考虑的治疗方式。手术靶点确定梁思泉主任为患者施行手术DBS开机前震颤明显DBS开机后震颤消失